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mercoledì 20 giugno 2012

Bridge Team Failure

Tratto dal Blog " Marinai Sorrentini" 

Nell’esaminare i dettagli emersi dal VDR  ed inerenti gli istanti prima e dopo l'urto della CONCORDIA , è bene precisare quanto segue:
Un efficiente bridge team si attiva e lavora per eliminare il rischio rappresentato dall'errore che uno dei componenti il team stesso potrebbe commettere, fino a generare una situazione pericolosa.
Schettino  ed Ambrosi , rispettivamente nei ruoli di com.te e subordinato, hanno tra loro già stabilito un rapporto basato sul mutuo rispetto. Il loro comportamento, mentre interagiscono nell'espletamento delle loro funzioni, è mutuato da esigenze di carattere etiche professionali, dalla vigente normativa e dalle procedure della compagnia. Ambrosio aveva avuto modo di verificare, nel corso delle precedenti traversate e manovre, che il comandante avesse capacità nel prendere le decisioni e di gestire la navigazione con professionalità, doti del suo superiore in cui egli era pienamente confidente.
Il VDR mostra che Ambrosio consegna la guardia in un istante in cui la nave avrebbe già dovuto evoluire a dritta, per consentire di passare a mezzo miglio dalle Scole, come pianificato e come il com.te ha richiesto (si trova evidenza nell'audio della scatola nera).
Egli non prende iniziativa alcuna, attendendo che Schettino terminasse la sua telefonata, ovvero quando il comandante ha informato della sua decisione di prendere il controllo.
Come se non bastasse, non gli ha fornito quegli elementi utili, nell'immediatezza, a fare il punto della situazione, in considerazione che la nave faceva via verso il  pericoloso scoglio distante solo poco più di un miglio.
Negli istanti che seguono Ambrosio e i suoi colleghi lavorano in stato di isolamento, senza fornire al com.te il doveroso supporto che serve ad identificare un eventuale errore ed a suggerire possibile rimedio, come prevede la normativa in vigore (STCW 78/95).
Il com.te ha chiaramente documentato, con l'emanazione dei suoi ordini permanenti, quali devono essere le azioni degli ufficiali che fanno parte del team. È evidente che essi hanno ritenuto non necessario sottoporgli le proprie perplessità/domande/determinazioni, che avrebbero avuto il risultato di poter modificare le decisioni  prese. In pratica essi avrebbero dovuto esprimere eventuali dubbi senza esitazione e con la tempestività che il caso richiedeva.
Può accadere che il subordinato non metta in dubbio le decisioni del suo capo e non lo contraddica quando sussiste in lui una forma di rispetto riverenziale eccesivo o quando subentra uno stato emozionale che stabilisca distanza tra il subordinato ed il suo capo.
Questi aspetti rappresentano vere e proprie barriere alla cooperazione ed alla consultazione, rendendo il team vulnerabile, a danno della sicurezza. In merito sono stati eseguiti studi approfonditi, i cui esiti dipendono anche dai trascorsi professionali degli interessati e dalla formazione degli stessi.
A chi si chiede perchè il team del ponte di comando non intervenne si può rispondere:
1. Le sue precedenti esperienze con il com.te non aveva fatto sorgere tale necessità.
2. Non ha realizzato che trovavasi in situazione di pericolo.
3. Il Com.te appariva essere in controllo della situazione e la cosa li confortava al punto da distrarsi dai compiti ordinari.
4. Il team non aveva ricevuto adeguata formazione sulla condotta della navigazione, quando il comandante ne assume il controllo (bridge resource management course + bridge team management training).
Le 4 ipotesi elencate sono tutte identificabili nel nostro caso. In particolare l'ultimo è stato il punto più debole, la più evidente lacuna;  la necessaria preparazione era carente. È questa la causa!!
Infatti, solo nel POST incidente Concordia, Costa Crociere annuncia che i propri ufficiali verranno sottoposti a "sessioni formative su di un nuovo, evoluto, modello di gestione del ponte di comando che permetta una maggiore collegialità nella presa delle decisioni".
Annunciano che in questa nuova configurazione il comandante, pur mantenendo le proprie prerogative d'intervento come previsto dalla legge, non è più l’unico emanatore di ordini, ma sollecita tutto il suo Team a essere protagonista della manovra, "pensando ad alta voce" affinché gli altri componenti del Team possano partecipare alla decisione. L'attività di formazione è svolta presso l’innovativo centro di formazione C-Smart ad Almere in Olanda, fondato nel 2009 dove, attraverso l'utilizzo di simulatoriall'avanguardia,xxavanguardia, viene sperimentata un'esperienza di navigazione intensiva e verosimile, che ricrea la realtà della conduzione della nave (riporto testualmente quanto Costa ha comunicato alla stampa).
La preparazione e la competenza degli addetti è un onere primario del gestore nave, come recitano i disposti del codice ISM e degli Standards ISO 9001:2008 & BS OHSAS 18001:2007, i cui contenuti sono incorporati nel sistema di gestione integrato di Costa crociere, di cui è stata conseguita la necessaria certificazione.
Costa ha fatto le giuste valutazioni, giungendo alla consapevolezza che le sue iniziative tese alla formazione degli ufficiali non fossero sufficienti e che bisognava fare di più. Questo tipo di corsi avanzati avrebbero dovuto già essere nel paniere di questa società che  si fregia di aver conseguito 4 STELLE  per qualità e sicurezza.
Altre società di navigazione già utilizzano questo tipo di formazione, la cui certificazione va confermata ogni 5 anni ripetendo la partecipazione ai corsi.
La concordia impatta contro un pericolo naturale , a causa di un diverso tipo di "Black out",  quello del suo "BRIDGE TEAM".
Alla luce di quanto dissertato, si può ritenere Schettino il solo responsabile di questo errore ??
È la normativa a dire NO! È il sistema di gestione interno di Costa Crociere a dire di no !!!
CSLC Francesco Saverio Russo

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